مدیریت جامع کیفیت: استراتژی جامع برای اصلاح نظام سلامت

دکتر سیامک عقلمند

دانشجوی دورة PhD مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی

دانشکدة بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

دکتر ابوالقاسم پوررضا

عضو هیات علمی گروه خدمات بهداشتی

دانشکدة بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

 

چکیدة مقاله:

در دو دهة اخیر به دنبال ناتوانی نظامهای سلامت در پاسخگویی به نیازهاو انتظارات جدید بهداشتی درمانی و بازتوانی ، گرایش بین المللی قوی در ارتباط با اصلاح نظام سلامت با استفاده از ساز و کار اقتصادی یعنی بازار محوری شکل گرفته است . محتوای این اصطلاحات را می توان در سه حوزه دسته بندی نمود :

 1- تجدید ساختار نظام سلامت

 2- خصوصی سازی

 3-  دریافت پاره ای از هزینه های خدمات عمومی از مصرف کنندگان .

   نظام سلامت ایران هم به دلایل متعددی مانند نابرابری در دسترسی به خدمات، ناکافی بودن منابع مالی و نامناسب بودن نحوه تخصیص آنها، افزایش سرسام آور هزینه های درمانی و بازتوانی، پاسخگو نبودن به نیازهای جدید ناشی از گذر جمعیتی، اپیدمیولوژیکی و اقتصادی و کیفیت نامناسب خدمات، دچار چالشهای جدی شده است و نیازمند اصلاح زیربنایی می باشد.

   مطالعات انجام شده حاکی از آن است که اکثر کشورها به خصوص کشورهای در حال توسعه، تجربیات ناموفقی در زمینة اصلاح نظامهای سلامت داشته اند. خلط بحث محتوای اصلاح با  «فرایند اصلاحیکی از علل عمدة شکست این برنامه ها می باشد.

   اصلاح سازمانی در مرکز فرایند اصلاح قرار دارد و به عبارت دیگر بحث فرایند اصلاح یک موضوع مدیریتی است تا سیاسی و اقتصادی. بنابراین لازمه اجرای موفقیت آمیز فرایند اصلاح، اتکا به یک «فلسفة مدیریتی» جامع و کاربردی است.

   این فلسفه باید از یک طرف پاسخگوی نیازها و تقاضاهای جدید و در حال تغییر جامعه باشد و از طرف دیگر تغییر و اصلاح سازمانی را در راستای اهداف اصلاحات در بطن خود داشته باشد. فلسفة مدیریت جامع کیفیت واجد چنین خصوصیاتی است. از این رو گزینة پیشنهادی مولفین برای اصلاح نظام سلامت در ایران، استقرار این پارادایم مدیریتی می باشد.

 

کلید واژگان:

   اصلاح نظام سلامت، بازار محوری، اصلاح سازمانی، فرایند اصلاح، مدیریت جامع کیفیت

 

مقدمه:                          

   استفاده از اصطلاح « اصلاح نظام سلامت» در نوشته های مربوط به ارتقای سلامت روز افزون شده   است. این توجه جهانی، به کشورهای در حال توسعه نیز تسری یافته است. به طوری که، پس از سالها گفت و گوی بی حاصل دربارة راه های نیل به مراقبتهای بهداشتی اولیه، اکنون در این کشورها، پرداختن به این موضوع جذاب و چالش برانگیز شده است 1997) (Cassels

   به دنبال درک اهمیت موضوع سلامتی به عنوان محور توسعة پایدار، توسط مقامات سیاسی جهان، بشر شاهد سه نسل اصلاحات در نظام سلامت از اواخر نیمه اول قرن بیستم بوده است. این  توجهات و حرکتها معمولاً از نیم کره شمالی به جنوب و از غرب به شرق گسترش یافته است (Whitehead et al. 2001).

   اولین نسل اصلاحات در دهه های 40 و50، موجب استقرار «نظامهای ملی مراقبتهای بهداشتی و درمانی» در کشورهای جهان گردید. این نظامها در طول دهة60، به دنبال افزایش هزینه ها خصوصاً به سبب رشد حجم و نوع خدمات بیمارستانی، شدیداً تحت فشار قرار گرفتند. در اثر بحرانهای نفتی و رکود اقتصادی، از اوایل دهة 70 فشار ناشی از افزایش هزینه ها تشدید گردید و زمینه برای ایجاد اصلاح دیگری در سطح بین المللی فراهم گردید.

   دومین نسل اصلاحات، «مراقبتهای بهداشتی اولیه» را به عنوان یکی از حقوق اساسی همه مردم جهان با استراتژی « بهداشت برای همه تا سال 2000 » مطرح نمود. علی رغم توفیقات اولیه، این اصلاحات توقعات عمومی از کیفیت خدمات، پاسخگویی و مسؤولیت پذیری را برآورده نساخت. ضمناً تاکید بر مراقبتهای اولیه بهداشتی عموماً در تعارض با سیستمهای درمانی و پزشکی بود که بیشتر بر مراقبتهای بیمارستانی تأکید می نمودند.

    با این اوصاف و نیز تغییرات وسیع سیاسی و اقتصادی در سطح جهان، سومین نسل اصلاحات در نیمة دوم دهه 80 پدید آمد. اهداف اصلی این اصلاحات بهبود وضعیت کلی سلامتی، رضایت گیرندگان خدمات، کارایی فنی و تخصیصی منابع و همچنین برابری در دسترسی به مراقبتهای بهداشتی، درمانی و بازتوانی است. عناصر اصلی این اصلاحات شامل موارد زیر می باشد (Hearst et al. 2001):

1- تجدید ساختار نظام سلامت وابسته به دولت (بخش عمومی) مانند تمرکززدایی و تعدیل

2- انعقاد قراردادهای واگذاری خدمات با بخش خصوصی (خصوصی سازی).

3- استفاده از پرداختهای مصرف کنندگان برای خدمات عمومی.

   فلسفه این اصلاح پاسخگویی به تقاضاهای بهداشتی و درمانی با استفاده از ساز و کار اقتصاد آزاد، یعنی «بازار محوری» است (Whitehead et al. 2001).   

   به طور ایدیولوژیکی این اصلاح در پی ایجاد شرایط مناسب برای «امکان انتخاب» برای گیرندگان خدمت و نیز «مسؤولیت پذیری» ارایه دهندگان خدمت است. در حالی که اولین و دومین نسل از اصلاحات برسمت «عرضه» تاکید می نمودند، سومین نسل اصلاحات، توجه خود را بیشتر برسمت «تقاضا» معطوف نموده است. اولین مشکل فراروی این اصلاحات در پاسخگویی به نیازهای اساسی سلامتی است. چرا که در بسیاری از موارد نیازهای حقیقی به تقاضا تبدیل  نمی شود. فقر می تواند یکی از علل اصلی  آن باشد (Hearst et al. 2001).

   طرح کلی این اصلاحات در سال 1987 توسط بانک جهانی منتشر گردید و سیاست مطرح شده یعنی استفاده از پرداختهای مصرف کنندگان برای خدمات عمومی از دهة 90 مورد توجه کشورهای در حال توسعه قرار گرفت (Whitehead et al. 2001).

    در ایران نیز چند صباحی است که برنامه های مشابهی در حال اجرا می باشد که البته از نظر محتوا و وسعت بسیار محدود هستند _ مانند عقد قرارداد با برخی از شرکتهای خصوصی برای ارایة برخی از خدمات بهداشتی و درمانی _ در هر حال قبل از فراگیر شدن این اقدامات، لازم است تا جای ممکن، تجربه های اصلاح در داخل و خارج نظام سلامت،  هم از کشورهای توسعه یافته و هم از کشورهای در حال توسعه گردآورده شده و استراتژیهای اتخاذ شده از جانب آنها به دقت مطالعه و مورد تحلیل قرارگیرد تا با استفاده از این تجربیات و در نظر گرفتن شرایط بومی کشور، برنامه ریزی و اجرای برنامة اصلاح نظام سلامت در عمل با مشکلات کمتری مواجه شده و به اهداف مورد نظر نایل گردد.

   در راستای هدف فوق، در این مقاله که حاصل مطالعه متون و مقالات مربوط به اصلاح نظام سلامت می باشد، سعی شده است به سوالات زیر در حد مقدور پاسخ داده شود:

1-ضرورت اصلاح نظام سلامت چیست؟

2- اهداف و محتوای اصلاح نظام سلامت در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه چیست؟

3-  پیش نیازهای لازم برای اجرای برنامة اصلاح، شامل چه مواردی است؟

4- استراتژیهای اصلی اتخاذ شده برای ایجاد اصلاح، در جهان شامل چه مواردی می باشد؟

5-  آیا براساس تجربة سایر کشورها، می توان استراتژی جامعی که امکان نیل به اهداف اصلاحات در آن زیاد باشد را پیشنهاد نمود؟

   بر این اساس، مطالب مطروحه به ترتیب در سه بخش زیر، مورد تحلیل قرار می گیرد:

1-ضرورت اصلاح نظام سلامت

2-اهداف و محتوای اصلاح

3-فرایند اصلاح

   در پایان سعی شده است ضمن جمع بندی مطالب، پیشنهاداتی در زمینة اصلاح نظام سلامت در ایران ارایه گردد.

ضرورت اصلاح نظام سلامت:

   اگر چه ممکن است علل نیاز به اصلاح در نظام سلامت در حال تغییر باشد ولی مسایل مشترکی که کشورهای در حال توسعه با آن روبرو هستند به نحو نگران کننده ای ثابت است، سه علت اساسی که اصلاح نظام سلامت در کشورهای در حال توسعه را ضروری می سازد عبارتند از:

1- مصرف ناکارای منابع محدود:

   اعتبارات مالی صرف خدماتی می شود که هزینه- اثربخشی پایینی دارند. بیشتر منابع مالی بخش سلامت صرف حقوق و دستمزد کارکنان این بخش می شود. هزینه های مراقبتهای سطح دوم و سوم در قیاس با مراقبت های اولیه به مراتب بیشتر است. اعتبارت به جاهایی می رود که کمتر بدان احتیاج دارند، کنترل این که وجوه صرف چه کارهایی می شود، دشوار است و شیوه تدارک کالاها و خدمات عملاً پول را از ارزش تهی می کند.

2- دسترسی ناکافی به مراقبت های مورد نیاز:

   این مشکل از عوامل مختلفی ناشی می شود مانند فقر، بعد مسافت، سن، جنس، بیکاری، فراهم نبودن برخی خدمات برای درمان بیماری خاص مانند بیماریهای منتقله از راه تماس جنسی.

3- پاسخگو نبودن به نیازها و انتظارات مردم:

   مردم نمی توانند خدمات با کیفیت نامطلوب را به صرف «ارایه آنها» بپذیرند. به همین دلیل استفاده از بسیاری از خدمات به مراتب کمتر از آن است که انتظار می رود. مردم در بخشهای عمومی (دولتی) با کارکنانی رو به رو می شوند که انگیزه نداشته و آموزش کافی ندارند. صفهای انتظار طولانی، ساعتهای کار مراکز در قیاس با کار مردم نامناسب است. داروها و وسایل کافی نیست و از خلوت و حریم و رعایت حقوق بیمار اثری نیست. در بخش خصوصی، مردم در خطر سؤاستفاده مالی قرار دارند بی آن که برای ایمن بودن آنان از درمان های مخاطره آمیز تضمینی وجود داشته باشد (Cassels 1997).

   نظام سلامت در ایران بر پایه فلسفة مراقبتهای بهداشتی اولیه بنا نهاده شده است. مقایسه برخی از شاخصهای مهم سلامت در آستانه استقرار و گسترش نظام سلامت در ایران با حدود دوازده سال پس از آن نشان دهنده دستاوردهای مهمی است. مانند افزایش امید به زندگی در بدو تولد به میزان 4 سال، کاهش رشد جمعیت از 2/3 به 4/1 درصد، کاهش میزان مرگ و میر کودکان زیر پنج سال از 70 به 33 در هزار تولد زنده، کاهش میزان مرگ و میر شیرخواران زیر یک سال از 51 به 26 درهزار تولد زنده و کاهش میزان مرگ و میر زنان به جهت عوارض بارداری و زایمان از 140 به 37 در یک صد هزار تولد زنده. این دستاوردها بیانگر این موضوع است که نظام ارایه خدمات در پاسخگویی به نیازها و تقاضاهای اولیه سلامتی موفق بوده است. ولی بتدریج و همانند کل جهان به دلیل تغییرات وسیع و سریع در نیازها و تقاضاهای سلامتی، نظام سلامت در ایران نیز با مشکلات و چالشهای جدی روبرو شده است که اهم آنها عبارتند از:

1-  نابرابری در دسترسی به خدمات سطح دوم و سوم.

2- ناهماهنگی سطوح مختلف ارایه خدمات.

3- ناکافی بودن منابع مالی و نامناسب بودن نحوه تخصیص آنها .

4-  افزایش سرسام آور هزینه های درمانی و بازتوانی.

5- پاسخگو نبودن به نیازهای جدید ناشی از گذر جمعیتی، اپیدمیولوژیکی و اقتصادی.

6-  کیفیت نامناسب خدمات.

   تمامی موارد یاد شده سبب شده است که نارضایتی از نظام سلامت کشور روز به روز افزایش یابد و مسؤولان و سیاستگزاران نظام سلامت را بر آن داشته است تا برای پاسخگویی به نیازها و تقاضاهای بهداشتی، درمانی و بازتوانی جامعه، اقدامات مختلفی را برای ایجاد اصلاح و تحول در نظام سلامت تجربه نمایند. علی رغم اینکه برخی از آنها نسبتاً موثر بوده اند ولی به دلیل تنوع آنها از یک طرف، برخورد مکانیکی و اداری با آنها از طرف دیگر و نیز متکی نبودن آنها به یک فلسفه پویا و قابل درک اغلب در ایجاد اصلاح مورد نیاز ناکام بوده اند (لامعی، 1382).

    بخشی از نارساییهای فوق ریشه اقتصادی دارد. به عنوان مثال کل هزینة سرانة اختصاص داده شده به بخش سلامت در کشورهای در حال توسعه به زحمت بیش از 2 درصد مبلغی است که در کشورهای توسعه یافته هزینه می شود (Cassels 1997). ولی باید توجه داشت که تمام معضلات یاد شده به مسایل اقتصادی مربوط نمی شوند. این تصور اشتباه، یعنی ربط دادن تمامی مشکلات به موضوعات اقتصادی، سبب آغاز اصلاحات در کشورهای در حال توسعه با محوریت بهبود توان مالی و اقتصادی نظام سلامت، شده است. حال آنکه بعد از اجرای برنامه های اصلاحی، مشکلات اصلی نظامهای سلامت کماکان به قوت خود باقی مانده اند. این در حالی است که در کشورهای توسعه یافته نیز اصلاحات نتوانسته است نتایج مورد انتظار را آن طور که باید و شاید در پی داشته باشد (Serghis 1998).

اهداف و محتوای اصلاح نظام سلامت:

   مسایل مربوط به سلامتی یا سیاستهای آن موضوع تازه ای نمی باشد و سالها است که دولتها به کمک سازمان های کمک کننده درصدد حل آنها هستند. روشن است که به فرایند اصلاح باید فراتر از تعریف دوبارة هدفها، سیاستها و بحث درباره جهت گیریهای ایدئولوژیک نظام مراقبتهای بهداشتی، درمانی و بازتوانی نگاه شود. باید توجه داشت که بحث محتوای اصلاح از بحث فرایند اصلاح مجزا است. محتوای اصلاح را اهداف، نظام موجود و میزان توسعه یافتگی کشور مشخص می سازد. حال آن که فرایند اصلاح، استراتژی نیل به اهداف اصلاحات را در بر می گیرد. موضوع مهمی که اغلب در میان بحثهای محتوایی گم شده و یا در بسیاری از موارد با آن خلط می گردد و از همین جا مشکلات فراروی اصلاحات چنان درهم گره می خورد که باز کردن آن امری محال می شود. همین بی توجهی به فرایند اصلاح است که این خطر را پدید می آورد که اصلاح نظام سلامت معادل سلسله ای از تجویزهای خاص تلقی شود، مانند ساز و کارهای کنترل شدة بازار، تعیین سهم مصرف کننده، کوچک کردن حجم بخش دولتی، هزینه- اثربخش کردن مجموعه خدمات، خصوصی سازی و دیگر دامهایی که اغلب کشورهای در حال توسعه و برخی از کشورهای توسعه یافته در آن گرفتار شده اند.

   در مقابل، فرایند اصلاح همان فرایند تغییر می باشد. واژة اصلاح، تغییر بنیادی و نه جزیی و نیز تکاملی را ایجاب می کند. اصلاح، بیشتر فرایندی مستمر، پویا و هدف دار است تا کاری مقطعی و یک باره. هدف اصلاح یا تغییر، ارتقای دستاوردهای سیاست کلی سلامت است. بدیهی است بدون تغییر سازمانهای نظام سلامت، مدیران این نظام قادر نخواهند بود از پس مسایل و مشکلاتی که قبلاً به آن اشاره شد برآیند، پس تنها کار اصلاح این است که سازمانهای نظام سلامت را مطابق با آنچه که اهداف سیاستهای سلامتی ایجاب می کند تغییر داده و متحول سازد.

   غالباً اهداف اصلاحات را میزان توسعه یافتگی کشورها تعیین می نماید. در کشورهای توسعه یافته، اصلاح نظام سلامت برای مقابله با بی رمقی رشد اقتصادی، جمعیت روبه سالمندی، توقعات و انتظارات روز افزون مردم و افزایش هزینه تکنولوژی های پزشکی طراحی می شود. در کشورهای در حال توسعه، اصلاح باید به منظور گسترش پوشش خدمات اساسی به جمعیت های محروم، ارتقای کیفیت خدمات، توزیع برابر منابع و هماهنگ کردن سطوح مختلف ارایه خدمات طراحی شود.

   گذشته از تقابل محتوا و فرایند اصلاح (موضوع چیستی در مقابل چگونگی آن)، در بعد محتوای اصلاح نیز تعارضاتی مشاهده می شود. ضمناً این خطر وجود دارد که اصلاح نظام سلامت به شکل ساده انگاری با یک یا چند حوزه که در ادامه به آنها اشاره می شود، برابر دانسته شود. از نقطه نظر محتوایی، رایجترین و مهمترین محورهای اصلاح نظام سلامت در کشورهای مورد مطالعه، اعم از توسعه یافته و در حال توسعه را می توان در سه حوزة زیر طبقه بندی نمود:

حوزه 1) تجدید ساختار بخش عمومی (دولتی):

   وقتی تنگنای بودجه ای وجود دارد، معمولاً «تعدیل» یا به عبارت بهتر کاستن از نیروی انسانی مهمترین راه افزایش کارایی به نظر می رسد ولی توفیق در این راه در کشورهایی که از این سیاست استفاده نموده اند، اندک بوده است. چه به دلیل دشواری های سیاسی تعدیل نیرو و چه به این سبب که کاستن از حجم نیروی کار به تنهایی آن اندازه نیرو آزاد نمی کند که سطح پرداختها برای بازماندگان جذاب باشد. در واقع اگر تعدیل نیروی انسانی به تنهایی صورت گیرد ممکن است نتایج معکوسی را عاید دولت نماید.

   «راه اندازی نهادهای اجرایی» نوع دیگری از تجدید ساختار به منظور جداسازی کارکردهای سیاسی و اجرایی است. اگر نهادهای اجرایی نتوانند در قالب بودجة محدود، خود را با کارایی تام اداره کنند، خود می توانند به جای حل مشکلات، منشا بروز مسایل بسیار شود.

   مهمترین و شایعترین نوع تجدید ساختار «تمرکززدایی» است. تمرکززدایی غالباً معادل انتقال مسؤولیت به سازمانهای محلی تلقی می شود. این کار دست کم در تئوری این مزیت را دارد که خدمات نظام سلامت را در مقابل مردم پاسخگوتر می کند. دشواری این است که در بسیاری از کشورها توان مدیریت مقام های محلی محدود است و در قسمت اعظم منابع مورد نیاز، تابع دولت مرکزی هستند. وقتی اعتبارات اندک باشد، سیاسیون محلی به احتمال قوی حتی بیشتر از همتایان مرکزی خود عملیات درمانی را به خدمات پیشگیری ترجیح خواهند داد و در شرایط افراطی، بودجة بخش سلامت به دلخواه صرف توسعه عرض و طول دستگاه اداری در محل می شود. سازش کاری سیاسی ممکن است به تقسیم غیر شفاف مسؤولیتها و اختلاف میان مرکز و مقامات محلی منجر شود. تعارض دیگر وقتی پدید می آید که هدفهای سیاسی، تمرکززدایی را مرتباً به تعداد بیشتری از شهرستانهای کوچک می کشاند و به همان نسبت از قدرت استانها می کاهد . به عکس، مقاصد مدیریتی در مراکز استانها بهتر اجرا می شود. این تعارضهای بالقوه ممکن است در مسیر راه اندازی ساختارهای غیر متمرکز رخ داده و اثر بخشی آن را به شدت کم کند  (Cassels 1997). مشکل دیگر تمرکززدایی، غفلت کردن از نقش مرکز، به ویژه از نظر موضوع برابری است. وقتی که شهرستانها و بیمارستانها قادر باشند خود تعرفه ها، هزینه ها و استخدام کارکنان را تعیین کنند، در عمل شهرستانهای دارای جمعیت ثروتمند و بیمارستانهای مدرن که بیشترین درآمد را دارند، خواهند توانست کارکنان کلیدی را جذب کرده و عملاً به نابرابریها که قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن بکوشد، دامن زنند، موردی که در زامبیا مشاهده گردید  (Blas 2001). اگر کنترل منابع مالی انسانی از جانب مرکز صورت گیرد، گروه های مدیریتی شهرستان انگیزه ای برای صرفه جویی نخواهد داشت چرا که عواید صرفه جویی مستقیماً به خزانه سرازیر می شود و مدیریت شهرستان از آن بهره ای نخواهد  داشت.

حوزه 2) بهره گیری از پرداخت های مصرف کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی:

    این نظریه برای اولین بار در یکی از نشریات سال 1987 بانک جهانی به منظور افزایش اعتبارات بخش عمومی مطرح گردید که در اوایل در نظر بسیاری، تکیه گاه اصلی اصلاح تلقی می شد(Cassels 1997). بلیس و لیم بام بالا با مطالعه خود درباره استفاده از پرداختهای مصرف کنندگان در زامبیا نشان دادند که بهره گیری از چنین سیستمی موجب کاهش استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی، علی الخصوص خدمات بیمارستانی می شود (Hearst et al. 2001). استفاده از این شیوه در اغلب کشورهای در حال توسعه موجب نارضایتی شده است چرا که با اجرای آن دسترسی طبقه کم درآمد جامعه به خدمات اساسی کاهش یافته است (Whitehead et al. 2001).

حوزه 3) خصوصی سازی:

   هدف اصلی این کار که بیشتر با عقد قرارداد بین تامین کنندگان منابع مالی خدمات (دولت) و بخش خصوصی به عنوان ارایه کنندگان خدمات انجام می گیرد، عبارت است از افزایش کارایی فنی خدمات و پاسخگو کردن آنها در برابر گیرندگان خدمت از طریق به کارگیری ساز و کارهای بازار مانند ایجاد رقابت در طرف عرضه (Maynard 1994). رقابت ممکن است توسط مدیران هدایت شود که در آن مثل انگلستان مؤسسات خرید خدمت به نمایندگی از سوی مردم عمل می کنند. در شکل دیگر رقابت ممکن است توسط بیماران هدایت گردد که در آن نظامهایی دایر می شود تا «پول بیماران را دنبال کند   »، نظیر آن چه در نظام سوئد دیده می شود. از دیدگاه نظری، اگررقابت در گرو وجود ظرفیت خدمتی باشد، این مورد در بیرون از شهرهای بزرگ بسیار نادر است.گذشته از این، فقط معدودی از کشورهای توسعه یافته به نظام اطلاعاتی جامع دسترسی دارند که بتوانند خود را با مناسبات قراردادی دوسویه یا بی رقیب انطباق دهند. پاگرفتن رقابت، اگر به معیارهایی جدا از هزینه صرف، مبتنی باشد، نیازمند نظامهای کاملتری است تا مؤسسه خریدار خدمت بتواند عملکرد عرضه کنندگان گوناگون را مقایسه کند. این نکته نیز مهم است که بیشتر رقابتهایی که صورت می گیرد – مثلاً مناقصه های خرید خدمات- بسیار بد اداره می شوند و غالبا ًمنابع فساد عمده هستند. باید توجه داشت که مقررات به تنهایی تأثیر اندکی بر تغییر رفتار بخش خصوصی منفعت طلب برجا می گذارد (Cassels 1997). یکی از مشکلات سیاستهای اجرایی خصوصی سازی، از بین رفتن جایگاه بازار به علت افزایش قدرت قانونی حکومت مرکزی نسبت به تدارک کنندگان و خریداران محلی خدمات بهداشتی و درمانی می باشد. در هر حال شواهد کمی در دسترس می باشد که رقابت در بخش سلامت موجب بهبود کارایی منابع شده باشد (Maynard 1994).

فرایند اصلاح نظام سلامت: 

    اگر چه امروزه در کشورهای توسعه یافته در بارة ابعاد، میدان عمل و هدفهای اصلاح نظام سلامت توافق نظر وجود دارد ولی بحث فرایند اصلاح یا به عبارت دیگر استراتژی نیل به اهداف اصلاح مورد مناقشه فراوانی است. قبل از بحث دراین خصوص لازم است به چند نکته در ارتباط با پیش نیازهای لازم برای شروع فعالیت های اصلاحی، اشاره شود:

    اول این که همچنان که تجربیات اخیر اروپا و امریکای شمالی نشان می دهد، اصلاح نظام سلامت فرایندی به شدت سیاسی و پر مجادله است. این نکته در کشورهای درحال توسعه نیز واقعیت دارد که در آنها علاوه بر طیف وسیع افراد موثر محلی، وضعیت با دخالت سازمانهای اعطا کنندة کمک پیچیده تر می شود (Cassels 1997).

مطالعه ای در زامبیا نشان داد که تلاش های مربوط به اصلاحات باید با تعهد قوی و مستمر دولت همراه باشد چرا که در غیر این صورت همه فعالیت ها بدون نیل به اهداف متوقف خواهد شد(Blas et al. 2001).

اگر چه موفقیت فرایند اصلاح نیاز به حمایت سیاسی دارد، اما سیاستمداران از قدرت یافتن ارایه کنندگان خدمات واهمه دارند (Maynard 1994). به عبارت دیگر، هر چند وجود رهبری سیاسی برای اصلاح پیش نیاز عمده ای است ولی این حمایت ممکن است شکننده باشد (Cassels 1997).

   نیاز شدید به اصلاح در نظام سلامت همواره به این معنا نیست که تغییر اتفاق خواهد افتد. باید عاملی فرایند اصلاح را تحریک کند و در این زمینه تغییرهای سیاسی، اقتصادی و فرهنگی بسیار بیشتر از عوامل سنتی سلامت یعنی عوامل اپیدمیولوژیکی و دموگرافیگی موثر است. اصلاح ممکن است پس از نوعی تحول شگرف سیاسی یا اقتصادی نظیر آن چه که به دنبال فروپاشی اتحاد جماهیر شوروی سابق روی داد یا پس از رهایی کشور از جنگ داخلی نظیر آن چه در کامبوج و موزامبیک دیده شد یا پس از پیروزی یک انقلاب مانند ایران، روی دهد. در کشورهایی که مسایل اقتصادی و دیگر موضوعات ذکر شده به سقوط کامل نظام منجر نشود، اصلاحات باید به انتظار فرارسیدن شیوة نوین ادارة کشور بنشیند. مانند حالتی که در زامبیا و آفریقای جنوبی دیده شد.

    ذکر این نکته نیز لازم است که بحرانهای سیاسی یا اقتصادی، بدون تردید تضمین کننده مفید بودن محیط برای اصلاح نیست. فشاری که در این بحرانها برای دست زدن به پیشرفت سریع و بازسازی و ترمیم خرابیها وارد می آید ممکن است به ایجاد همان نوع نظامهای ناکارا یا غیر عادلانه منجر شود که در دوران پیش از بحران وجود داشته است.

  در سر دیگر طیف، کشورهایی قرار دارند که در آنها نیاز به اصلاح زیاد بوده ولی فرصت به اجرا گذاشتن آن به سبب سکون نظام های حکومتی محدود است مانند نپال، بنگلادش و نیجریه. در این حالت اصلاح باید به طور عمده تابع تقویت گروه های خارج ازحکومت مانند سازمان های غیر دولتی، مؤسسات پژوهشی، گروه های مصرف کنندگان، سازمانهای مردمی و عرضه کنندگان بخش خصوصی باشد که قادرند محیط عرضه خدمات عمومی را تحت تاثیر قراردهند.

  نکته دوم این که اصلاح سیاستها و سازمانها در محدودة نظام سلامت با تعریف سنتی آن، چیزی جز ادامه کار معمول نخواهد بود. از این رو، توجه بین المللی به اصلاح را باید فرصتی برای بازنگری در استراتژیهای ارتقای وضعیت سلامت از راه پرداختن به اصلاح بخش عمومی (دولتی) در معنی وسیع آن خصوصاً بخشهایی مانند آموزش، کشاورزی، شهرداری و…قرار داد (Cassels 1997). گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهانی نیز مؤید این نکته است علت اغلب مشکلات سلامت جوامع، ریشه در خارج از سیستمهای بهداشتی، درمانی و بازتوانی دارد (Hearst et al. 2001). برهمین اساس، در بحث استراتژی اصلاح نظام سلامت، تاکید ما بر اصلاح بخش عمومی خواهد بود.

   بسیاری از مداخله های مناسب و برنامه ریزی شده، به دلیل ناتوانی سازمانهای عرضة خدمات به کارایی کمتر از حد انتظار دست می یابد (Cassels 1997). همچنان که گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2000 نیز نشان می دهد که در اغلب کشورها عملکرد سیستمهای بهداشتی، درمانی و بازتوانی بسیار ضعیف می باشد (Hearst et al. 2001). به عنوان مثال، بقای بسیاری از دیوانسالاریهای دولتی در گرو آن است که اولویتها را تعیین نکنند یا انتظار از کارکنان ارایه دهندة خدمات را به دقت مشخص نسازند. در این حال از نظر سیاسی آسانتر خواهد بود که هدفهای جذاب ولی امکان ناپذیر را تنظیم و اعلام نمایند. ضمناً این سازمانهای سنتی انگیزه آن را ندارند که خدمات هزینه- اثربخش باشد یا مصرف کنندگان به سهولت از آن استفاده نمایند. در کشورهای در حال توسعه علاقه ای به دخیل کردن مدیران تخصصی برای ادارة این سازمانها وجود ندارد. در بسیاری از این دیوانسالاریها ظرفیت تصمیم گیریهای استراتژیک یا اجرایی به این دلیل کم است که هیچکس مسؤولیت تام ندارد. ضمناً مدیران و کارکنانی که تجربة کار در سطح استراتژیک و سیاست گذاری دارند نیز بسیار معدودند. قسمت اعظم دوره های آموزش مدیریتی، برمراقبتهای بهداشتی اولیه استوار بوده و کمتر به مسایل مدیریتی بیمارستانها و مراقبتهای سطوح بالاتر توجه می شود.

   باتوجه به مطالب عنوان شده، پر واضح است که «اصلاح سازمانی» می بایستی هسته اصلی فرایند اصلاح نظام سلامت قرارگیرد. به عبارت دیگر فرایند اصلاح نظام سلامت یک موضوع مدیریتی است تا یک موضوع اقتصادی و نیاز به یک فلسفة جامع مدیریتی دارد تا بتواند موجب تغییر و دگرگونی اساسی در سازمانهای ارایه دهنده خدمات، برمبنای اهداف سلامتی بشود. اصلاح نظام سلامت همچنین محتاج اطلاعات جامعی است که بر پایه آن بتوان برای تخصیص منابع تصمیم گرفت چرا که در بیشتر موارد دغدغة مسایل سازمانی بهتر شدن جنبه های فنی کارها است تا کارایی حاصل از تخصیص بهتر منابع       (Cassels 1997). بسیاری از سیاستهای غیر عقلایی در اصلاح نظام سلامت به این علت در حال اجرا است که دسترسی به اطلاعات کافی برای اتخاذ سیاستهای صحیح بسیار کم می باشد. می بایستی قبل از ایجاد تغییر و یا اصلاح در نظام سلامت، تحقیقات اساسی صورت بگیرد. آن چیزی که بیشتر مشاهده می شود این است که در عمل انگیزه اصلاحات بیشتر ناشی از تعصب است تا تجربه و کار علمی، به عبارت دیگر موج تلاشهای اصلاحات در نظام سلامت کمتر بر اساس تجربیات کشورها و تحقیق می باشد. چند علت برای این معضل می توان برشمرد:

1- دولت ها و سازمانهای مجری اصلاحات معمولاً علاقه ای به تحقیقات در این زمینه ندارند.

2- اندازه گیری نتایج نهایی اصلاحات به سادگی امکان پذیر نمی باشد.

3- محققان بیشتر کشورهای در حال توسعه منابع کمی در اختیار دارند.

4- محققان سایر کشورها (در صورت وجود و علاقه مندی) کمتر می توانند به جزییات ضروری، وقایع محلی و نیز سازمانهای مرکزی دسترسی یابند (Hearst et al. 2001).

   اگر چه تحلیلهای سازمانی و مدیریتی در نظام سلامت بسیار عقبتر از پژوهشهای اپیدمیولوژیکی، جمعیتی و اقتصادی است و اهمیت سازمانی و مدیریتی اصلاحات در نوشته های جهانی دست کم گرفته می شود، با این حال افرادی که مسؤولیت برنامه ریزی برای اصلاح را برعهده دارند باید تا آنجا که ممکن است با استفاده از همه منابع، اندیشه ها و تجربه های اصلاح در داخل و خارج نظام سلامت از کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه را گردآورده و استراتژیهایی که آنان به کار بسته اند را به دقت مطالعه و تجزیه و تحلیل نمایند. ((Cassels 1997

   در هر حال اصلاح نظام سلامت بدون اصلاح سازمانی به نتایج خود نخواهد رسید و برای اصلاح سازمانی باید به فکر یک فلسفه جامع، پویا و کاربردی بود و روشهای سنتی اصلاح مانند تمرکززدایی، تعدیل، طراحی مجدد مشاغل، توسعه سازمانی به سبب جزیی نگری و نگرش غیر سیستمیک راه به جایی نخواهند برند. ضمناً همان گونه که قبلاً ذکر گردید، هرچقدر سطح تغییر بالاتر باشد، تأثیرات و ماندگاری اصلاح بیشتر بوده و امکان موفقیت افزایش می یابد. فرنک برای تعیین رابطة میان سطوح تغییر و هدفهای تغییر چهار سطح را تعیین کرده است:

1- سیستمیک،    2- برنامه ای،    3- سازمانی،   4- ابزاری.  

    فرنک تغییر هر سطح را به علاقه مندی به تحقق هدفهای مختلف سیاسی پیوند می دهد. تغییر در سطح سیستمیک به تامین «برابری» - یکی از اهداف اساسی اصلاح - از طریق اصلاح و برقراری پیوند سازمانی میان مسؤولان اصلی نظام سلامت مانند وزارتخانه های بهداشت، آموزش، کشاورزی و... تاکید می کند. تغییر در سطح برنامه ای از راه تعریف مجموعه خدمات هزینه- اثربخش با «کارایی تخصیص منابع» سرو کار دارد. تغییر در سطح سازمانی دربند «تضمین کارایی فنی» از راه افزایش بهره وری و ارتقای کیفیت است. و دست آخـر تغییر در سطح ابـزاری «اطلاعـات» مورد نیاز برای بهبود عملـکرد را فـراهم می سازد (Cassels 1997). بنابر این مدیران و مسؤولان نظام سلامت، می بایستی اصلاح این نظام را در درون و یا به موازات اصلاح نظامهای دولتی ببینند.

    نکتة مهم دیگر این که، طراحی و اصلاح سازمانهای بزرگ، دولتی یا خصوصی تنها جنبة فنی ندارد. اندیشه ها، فرهنگ و ایدئولوژی تفاوتهای واقعی را سبب می شود. این عاملها از یک طرف در شکل گیری شیوه کار مسؤولان در طراحی و اصلاح سازمانها اثر دارند و از طرف دیگر در عکس العملهای افرادی که دراین سازمانها کار می کنند موثرند. بنابراین فلسفه مدیریتی که برای اصلاح انتخاب می شود می بایستی علاوه برتغییرات فنی، قادر به تغییر فرهنگ سازمانی مطابق با اهداف اصلاح باشد. چهار نظریه عمده مدیریتی برای اصلاح نظامهای دولتی مطرح شده است که ویژگیهای عمده آنها عبارتند از:   

1) دیوانسالاری سنتی:

    این نظریه رایجترین مجموعه از اندیشه های مربوط به سازمان های بزرگ است که به عقاید نظریه پرداز بزرگ ماکس ویبر و دیگر اندیشمندان کلاسیک مانند هنری فایول آمیخته است. دراین نظریه تاکید بر ساختار مشخص، شرح مشاغل و زنجیرة سلسله مراتب اختیارات و مسؤولیت پذیری در برابر وظایف قرار دارد. در این مکتب انگیزة اصلی برای رفتار در سازمان «وظیفه» تلقی  می شود و پاداش مادی در دراز مدت است که در ترکیبی از امنیت شغلی، امید ترقی و بالا رفتن دستمزد در قبال خدمات دراز مدت، سبب عملکرد خوب می شود.

2) مدیریت نوین دولتی:

   در این نظریه تاکید بر آن است که سازمانها بیشتر شبیه شرکتهای معمول بازار اداره شوند و به نوعی افراد یا گروه های کوچک اولاً در معرض نوعی رقابت بایکدیگر قرار گیرند، ثانیاً تا آنجا که ممکن است مستقیم تر و سریعتر در مقابل کار خود پاداش دریافت کنند. انگیزة اصلی برای رفتار در داخل سازمان منافع مادی کوتاه مدت اشخاص است. اتصال کارکنان به سازمان و تعهد سازمان در برابر آنها محدود و از هر دو سمت مشروط به ملاحظات کوتاه مدت است. در این نظریه همانند دیوانسالاری سنتی، پایش عملکرد «تک تک افراد» از ضروریات است. منتهی در این شیوة مدیریتی معیار سنجش، بیشتر معطوف به بروندادها و هزینه- اثربخشی می باشد. بیشتر کشورهای در حال توسعه برای اصلاح نظام دولتی خود از اصول این شیوه مدیریتی استفاده نموده اند.

3) دانش حرفه ای:

    ریشه این اندیشه آن است که افراد به این دلیل خوب کار می کنند که در حرفه های خود  از آموزش، تخصص و تبحر لازم برخوردارند (ارزش های حرفه ای یا تخصصی). بدین ترتیب به افراد اعتماد شده و کارشان از نزدیک پایش نمی شود. این نظریه، به نوعی به نظام «علایق دوگانه» برای سازمان و تخصص مربوط می باشد (Morre 1997).

4) مدیریت جامع کیفیت:

   ریشة این تفکر به کارهای ارزنده دکتر ادوارد دمینگ و دیگر متخصصان کیفیت در سالهای پس از جنگ جهانی دوم برای صنایع تخریب شده ژاپن، بر می گردد. در غرب ابتدا بخش خصوصی از این نظریه استقبال نمود و به سبب تاثیرات شگرف آن در این بخش- خصوصاً صنعت - اخیراً این پارادایم مدیریتی وارد نظامهای دولتی و خدماتی کشورهای مختلف شده است. اگرچه تجربة اجرای آن در سازمانهای دولتی، خصوصاً سازمانهای نظام سلامت اندک است ولی یک رویکرد اساسی برای مدیریت آنها تلقی می شود. این نظریه تفاوت های اساسی و بنیادی با سه رویکرد قبلی دارد. مدیریت جامع کیفیت با تمرکز بر روی مشتریها، تمرکز برفرایندها و سیستمها، تاکید بر ارتقای مستمر خدمات، توانمندسازی کارکنان ، ترویج کار تیمی و همکاری و ایجاد یک دیدگاه استراتژیک در مدیران و کارکنان، زمینه را برای اصلاح و پاسخگویی به نیازها و انتظارات سلامتی جامعه فراهم می سازد. با این وجود درباره اجرای این رویکرد مدیریتی در صنعت و نظام ارایة خدمات تجربیات موفق و ناموفق بسیاری وجود دارد. اجماع نظر صاحب نظران بر این است که شکستها از درک نادرست فلسفه مدیریت جامع کیفیت، شروع نادرست و اجرای غیر موثر ناشی می شود نه از اصول آن. از طرفی دیگر برای اجرای مدیریت جامع کیفیت یک روش یا نسخة آماده و واحدی وجود ندارد که بتوان مطابق ‌آن در همة سازمانها عمل کرد، بلکه باید هر سازمان و نظامی خود راه خود را پیدا کند و براساس ‌شرایط موجود و تجربیات و یادگیری، نسبت به اجرای مدیریت جامع کیفیت اقدام نماید.                              

   اگر چه شکل گیری مدیریت جامع کیفیت، سالها طول کشیده و یک سیر تدریجی داشته است ولی به کارگیری صحیح آن انقلابی در نحوه اداره سازمان ها و عملکرد آنها به وجود آورده است.

   تعاریف مختلفی از مدیریت جامع کیفیت ارایه شده است و یک تعریف قابل قبول برای همگان وجود ندارد. تعاریف شامل تعدادی از واژه ها و عبارات کلیدی زیر می باشد:

1- (مدیریت جامع کیفیت) یک رویکرد مدیریتی، سیستمیک، منظم و سازمان شمول است.

2- به دنبال برتری عملکرد، دستیابی به اهداف استراتژیک و موفقیت دراز مدت است.

3- متمرکز بر روی مشتریها است، اساس آن را پاسخگویی به نیازها و انتظارات مشتریها تشکیل می دهد.

4- کیفیت محور است و بر ارتقای مستمر فرایندها، انجام درست کار درست برای بار اول و برای همیشه تاکید می کند.

5- متکی بر مشارکت همه کارکنان و کار تیمی است.

6- مبتنی بر حقایق (داده ها) است.

در زیر تعریف الین بیچ که تا حدودی بیانگر ابعاد مختلف این رویکرد مدیریتی است، ارایه  می شود:

   «مدیریت جامع کیفیت فرایندی است متمرکز بر روی مشتریها، کیفیت محور، مبتنی برحقایق، متکی برتیمها که برای دستیابی به اهداف استراتژیک سازمان از طریق ارتقای مستمر فرایندها، توسط مدیریت ارشد سازمان رهبری می شود».

    در حقیقت مدیریت جامع کیفیت یک فلسفة مدیریتی است. این فلسفه است که باید به خوبی درک و سپس پیاده شود تا در عملکرد یک سازمان تحول اساسی به وجود آورد.

   مشتری محوری، فرایندگرایی و ارتقای مستمر هستة مرکزی فلسفة مدیریت جامع کیفیت را تشکیل می دهند. در این پارادایم جدید مدیریتی، کیفیت را مشتری تعریف می کند و همة کارهای سازمانی در ارتباط با پاسخگویی به نیازها و انتظارات مشتریها انجام می گیرد.

   پاسخگویی به نیازها و انتظارات مشتریها نیز فقط و فقط به وسیله «مدیریت فرایندها» امکان پذیر است. مدیریت فرایند خود فرایندی است که با شناسایی فرایندهای اصلی و کلیدی سازمان شروع  می شود. این فرایندها توسط تیمهای فرابخشی مالکیت می شوند. سپس اهداف آنها مشخص گشته و عملکرد آنها دایماً پایش و سنجش می شود تا اطمینان حاصل شود که فرایندها به اهداف خود نایل می شوند. اهداف همواره در راستای پاسخگویی به نیازها و انتظارات مشتریها می باشد. در صورت محقق نشدن اهداف، فرایندها با روشهای علمی ارتقا داده می شوند. ارتقا پایان ناپذیر و جستجوگرانه است و منجر به یافتن ریشه مشکلات و حل آنها می شود. به بیان دیگر برای پیشگیری از بروز خطاها و اشتباهات فرایندها و سیستمها به طور مستمر ارتقا داده می شوند.

    در پاردایم جدید، قدرت و رهبری در سازمان توزیع می شود. بدین معنی که صاحبان فرایندها با قدرت حاصل از توانمندسازی برای ارتقای فرایندها تصمیم گیری و اقدام می کنند و مدیران رهبری کلی حرکت را به عهده دارند. باید توجه داشت که وظایف حساس مدیران قابل تفویض نیست. رهبری آنان و الگو و مربی بودنشان، فرهنگ سازمانی مناسب را برای ورود کارکنان به صحنه تلاشهای ارتقای کیفیت فراهم می کند.

    بحث در مورد مدیریت جامع بسیار پردامنه دارتر و عمیقتر می باشد، در اینجا به ذکر این نکته بسنده می شود که درک صحیح فلسفة مدیریت جامع کیفیت توسط مسؤولان و مدیران نظامهای دولتی پیش    شرط موفقیت برنامه های اصلاحی است. باتوجه به این که فلسفة مدیریت جامع کیفیت دقیقاً منطبق بر فلسفه وجودی سازمانها است، درک آن آسان می باشد ولی اجرا و تحقق آن در عمل بسیار مشکل و زمانبر بوده و نیاز به برنامه ریزی، صبر و استقامت دارد. همان گونه که قبلاً نیز اشاره شد، شکست این فلسفه مدیریتی در اغلب موارد به مشکلات اجرایی مربوط می شود تا به ماهیت و اصول آن. انتخاب درست، تبیین مراحل اجرایی، ایجاد زبان مشترک و اجرای برنامه ریزی شده آن یک ضرورت انکارناپذیر است. همچنین باید توجه داشت که تا حدود دو سال پس از شروع فعالیت های اجرایی آن در یک سازمان، تغییرات قابل توجهی به وجود نمی آید، در حالی که در این مدت انرژی لازم برای تحول در سازمان ذخیره می شود. بنابر این اگر مدیران درک عمیقی از آنچه که در حال تحقق است، نداشته باشند و عملاً خود را درگیر نکنند، در حرکت آغاز شده یا سستی به وجود می آید و یا این که به کلی متوقف می شود.

   همان گونه که در ابتدای بحث اشاره شد، ضرورت اصلاح نظام های سلامت در جهان، ناتوانی آنها در پاسخگویی به نیازها و انتظارات جدید و در حال تغییر سلامت می باشد و ضمناً گفته شد اصلاح سازمانی می بایستی در مرکز فرایند اصلاح نظام سلامت قرار گیرد. باتوجه به فلسفه مدیریت جامع کیفیت مبنی بر پاسخگویی به نیازها و انتظارات مشتریان و نیز قابلیت ایجاد تغییر و تحول اساسی در سازمانها مطابق با اهداف مورد نظر، استراتژی پیشنهادی ما برای اصلاح نظام سلامت مدیریت جامع کیفیت است. با ذکر این نکته که این رویکرد زمانی آثار خود را ظاهر می سازد که با یک عزم و تصمیم ملی در همه نظام های دولتی کشور به مورد اجرا گذاشته شود. فقط با چنین اقدامی می توان با اصلاح فرایندهای کلیدی بین بخشی از جمله فرایندهای قانونگذاری، سیاستگذاری و تصمیم گیریهای کلان و تاثیرگذار،  به تحول اساسی در نظام اداری کشور و اصلاح نظام سلامت دست یافت. (لامعی، 1382)

بحث و نتیجه گیری:

   در دو دهه اخیر نظامهای سلامت در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه به جهت برآورده نساختن نیازها و انتظارات سلامتی، برای اجرای برنامه های اصلاحی تحت فشار قرارگرفته اند. اگر چه اهداف اصلاحات بر حسب نوع کشورها از نقطه نظر میزان توسعه یافتگی، در ظاهر می تواند متفاوت به نظر آید ولی در حالت کلی تامین نیازها و انتظارات جدید و در حال تغییر سلامتی، هدف اصلی هر نظام اصلاحی می باشد. براین اساس در کشورهای توسعه یافته از نیمه دوم دهه 80 و در کشورهای در حال توسعه از دهه 90 گرایش قوی در ارتباط با اصلاح نظام سلامت با محوریت بازار یعنی استفاده از ساز و کارهای اقتصاد آزاد شکل گرفته است. محتوای این اصلاحات در حول سه محور دور می زند: 1) تجدید ساختار بخش دولتی 2) خصوصی سازی 3) دریافت بخشی از هزینه های خدمات از مصرف کنندگان. علی رغم اتفاق نظر در این موارد و نیز تلاشهای انجام گرفته، بیشتر برنامه های اصلاحی به ویژه در کشورهای در حال توسعه، به اهداف مورد نظر نایل نشده اند که مهترین علل آن را می توان چنین برشمرد:

1- فقدان رهبری سیاسی و تعهد بلند مدت دولت به برنامه های اصلاحی.

2- شروع عجولانه و غلط برنامه های اصلاحی به طوری که این برنامه ها متکی به تحقیقات و بررسی های علمی نمی باشند.

3- الگوبرداری صرف از کشورهای توسعه یافته، در حالی که شرایط سیاسی، اقتصادی، فرهنگی و مدیریتی این کشورها با کشورهای در حال توسعه قابل انطباق نمی باشد.

4- محور قراردادن مسایل اقتصادی بجای نگرش مدیریتی و توجه به اهداف و منافع کوتاه مدت بجای نگرش استراتژیک و اصلاح زیر بنایی و مستمر و تاکید برمشکلات سنتی سلامت مانند مسایل اپیدمیولوژیکی و دموگرافیکی بجای مسایل سازمانی و مدیریتی.

5- اجرای برنامه های اصلاح در سطوح محیطی و پایینی در محدودة سنتی نظام سلامت. در حالی که با توجه به ماهیت چند بخشی مشکلات سلامت، فرایند اصلاح باید شامل کل نظامهای دولتی باشد.

6- خلط شدن بحث محتوای اصلاح با فرایند اصلاح، به طوری که اصلاح نظام سلامت با   سلسله ای از تجویزهای خاص معادل شده است مانند عقد قراردادهای واگذاری خدمات، تجدید ساختار بخش عمومی، تعیین سهم مصرف کننده، هزینه- اثربخش کردن مجموعه خدمات.

7- استفاده از استراتژی های سنتی تغییر و تحول سازمانی مانند تمرکززدایی، طراحی مجدد  مشاغل و توسعه سازمانی.

8- مقاومت صاحبان قدرت و دیوانسالاری های سنتی در برابر فرایند اصلاح.

9- در اختیار نداشتن یک فلسفه مدیریتی جامع، پویا و کاربردی برای تغییر و تحول سازمانی.

   توجه به تک تک موارد بالا می تواند به موفقیت برنامه های اصلاحی هم در مرحلة برنامه ریزی و هم در مرحلة اجرایی منجر شود. در هر حال اصلاح ریشه ای بدون رهبری سیاسی توانا و بدون اتکا به یک فلسفه مدیریتی جامع و کاربردی که در بردارنده اهداف اصلاحات یعنی پاسخگویی به نیازها و انتظارات جامعه باشد، امکان پذیر نمی باشد.

   با توجه به ابعاد فلسفی مدیریت جامع کیفیت که پاسخگویی به نیازها و انتظارات مشتری در مرکز ثقل آن قرار دارد، و نیز توانایی در ایجاد تغییر و تحول بنیادی و مستمر در سازمانها مطابق اهداف مورد نظر، استراتژی پیشنهادی ما برای اصلاح کل نظام های دولتی، اجرا و استقرار این فلسفة مدیریتی  می باشد.

منابع:

1- لامعی، ابوالفتح. ، مدیریت جامع کیفیت: اصول، کاربرد و درسهایی از یک تجربه، طب نوین، چاپ اول 1382.

2- بیچ، الین.، مدیریت جامع کیفیت برای آموزش، ترجمة دکتر ابوالفتح لامعی، کمیتة کشوری ارتقای کیفیت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، چاپ اول 1379.

3. Blas E. & M. Limbambala The challenge of hospitals in health sector reform: the case of Zambia Health Policy and Planning; 16 (suppl 2): 29 – 43. Oxford University Press 2001.

4. Cassels A. Health sector reform: Key issues in less developed countries WHO Geneva 1997.

5. Hearst N. & E. Blas Learning from experience: research on health sector reform in developing world. Health Policy and Planning; 16 (Suppl 2): 1-3 Oxford University Press 2001.

6. Maynard A. Can competition enhance efficiency in health care? Lessons from the reform of the U.K.  NHS Soc. Sci. Vol. 39 No.10: 1433 – 45 1994.

7. Morre M. Public sector reform: downsizing restucturing Improving performanre WHO Geneva 1997.

8. Serghis D. Why hospital privatisation is bad for patients and nurses Australian Nursing Journal North Fitzroy; Vol. 6 No. 3: 20- 3 1998.

9. The World Bank Health Sector Reform in Bolivia: A Decentralization Case Study A World Bank Country Study. Washington D. C. 2001.